14.01.2024 | 8 min branja | Zdravje

Kaj krije obvezno zdravstveno zavarovanje

Zdrav življenjski slog je temelj zdravja in dobrega počutja, in tisti, za katerega v prvi vrsti lahko poskrbimo le sami. Drugi je zanesljiv dostop do kakovostne zdravstvene oskrbe. Tega omogočajo različne vrste zavarovanj – od obveznega do prostovoljnih oblik. V nadaljevanju preberite, kako se razlikujejo.

68 % Slovencev je svoje splošno zdravstveno stanje ocenilo kot zelo dobroali 25 % kot srednje in 7 % kot slabo ali zelo slabo. (Raziskava med Slovenci, starejšimi od 16 let za 2022; vir: SURS)

 

Kaj je zdravstveno zavarovanje?

Zdravstveno zavarovanje je zavarovanje, ki v celoti ali delno krije stroške zdravstvene oskrbe, ki jo, oziroma ko jo, potrebujete – od vsakodnevnih zdravil do operacij.

V Sloveniji je v rabi univerzalni zdravstveni sistem. To pomeni, da imamo načeloma vsi dostop do vseh zdravstvenih storitev. Stroški teh se krijejo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, novega enotnega obveznega zdravstvenega prispevka ter delno tudi iz proračuna.

Obvezno zdravstveno zavarovanja in obvezni zdravstveni prispevek sta obvezna za vse. Večini prebivalcev se oboje trga od osebnega dohodka. Lahko pa sklenete še dodatno prostovoljno zavarovanje, njegov obseg in oblika pa sta stvar vaše izbire.

Vsi zavarovanci morajo imeti izbranega osebnega zdravnika, ta pa jih po potrebi napoti k specialistom. Zaradi pomanjkanja kadrov in denarja je slovenski javni zdravstveni sistem močno preobremenjen, zato se sooča s številnimi trajnimi težavami.

 

Ali obstajajo različne vrste zdravstvenih zavarovanj?

Zdravstvena zavarovanja lahko razdelimo v dve skupini:

• Obvezna:
  • obvezno zdravstveno zavarovanje in
  • obvezni zdravstveni prispevek (ki je 1. 1. 2024 nadomestil prejšnje prostovoljno dopolnilno zdravstveno zavarovanje).
• Prostovoljna zdravstvena zavarovanja.

 

Kaj je prostovoljno zdravstveno zavarovanje?

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje je zavarovanje, ki ga posameznik sklene poleg obveznega zavarovanja. Poznamo tri vrste prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja:

• vzporedno,
• dodatno in
• nadomestno zdravstveno zavarovanje.

Do leta 2024 je obstajalo še dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki je krilo razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ki jih obvezno zdravstveno zavarovanje ni krilo v celoti, zato je bilo praktično nujno.

 

Kaj je vzporedno zdravstveno zavarovanje?

Vzporedna zdravstvena zavarovanja so tista, ki krijejo storitve, ki so na voljo v javnem zdravstvenem sistemu, vendar zagotavljajo višji standard zdravstvenih storitev. To pomeni, denimo, hiter sprejem pri samoplačniškem zdravniku brez čakalne dobe, hitrejši dostop do diagnoz, preiskav, zdravljenja ali rehabilitacije v zasebnem zdravstvenem sistemu, zdravila brez doplačil … Vzporedna zdravstvena zavarovanja zagotavljajo tudi višji standard odnosa do pacienta.

 

Kaj je dodatno zdravstveno zavarovanje?

Dodatna zdravstvena zavarovanja so tista, ki nudijo storitve oz. kritja, ki nam v javnem zdravstvenem sistemu niso na voljo. To so na primer zavarovanja za izplačilo zavarovalne vsote ob diagnozi težke bolezni, ali zavarovanje za pomoč na domu, ko zaradi bolezni ali nezgode sami ne moremo poskrbeti zase in podobno.

Posamezno zavarovanje je lahko tudi kombinacija vzporednega in dodatnega zavarovanja. Nadomestna zavarovanja v Sloveniji niso na voljo.

 

Kaj krije obvezno zdravstveno zavarovanje?

Iz obveznega zdravstvenega zavarovanja se krije zdravljenje otrok in šolajoče mladine do 26. leta, nosečnost in porod ter zdravljenje nekaterih zelo hudih bolezni v polnem obsegu. Prav tako se od leta 2024 dalje iz obveznega zdravstvenega prispevka krijejo doplačila do polne cene zdravstvenih storitev, kar je do zdaj krilo dopolnilno zdravstveno zavarovanje (npr. zdravljenje večine bolezni in nezgod, obiski specialistov, bolnišnice ali zdravilišča, ki so nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, številni medicinski pripomočki, nenujni reševalni prevozi, zobna protetika, medicinski pripomočki za izboljšanje vida in zdravila).

 

Kaj krijejo prostovoljna zdravstvena zavarovanja?

Kritja na zavarovalnih policah vzporednih in dodatnih zavarovanj se med seboj precej razlikujejo in so odvisna od zavarovalnice, pri kateri so sklenjena, pa tudi od vaših potreb in želja.

Za optimalno in celovito varnost lahko pri zavarovalnici Generali sklenete zavarovanje Specialisti z asistenco, ki vam zagotavlja hiter dostop do osebnega zdravnika na daljavo, zdravnika specialista in diagnoze ter hiter začetek zdravljenja in okrevanja. Zavarovalnica ima pripravljene pakete, lahko pa sestavite zavarovanje po svoji meri.

Kritja se lahko prilagodijo glede na vaš življenjski slog, možne so tudi različne kombinacije, razširitve in popusti. S pametno izbiro in naložbo v polico, ki pokriva vse vaše želje in potrebe, ste lahko popolnoma zavarovani in brez skrbi. Zato si le vzemite čas in se posvetujte s svojim zavarovalnim zastopnikom.

 

Kako deluje zdravstveno zavarovanje?

Kot pri drugih vrstah zavarovanj tudi pri zdravstvenem zavarovanju zavarovalnici plačujete mesečno premijo. Če in ko potrebujete določeno zdravstveno storitev, ki je vključena v zavarovanje, pa te stroške krije zavarovalnica.

 

Koliko stane zdravstveno zavarovanje?

Stroški vzporednega ali dodatnega zdravstvenega zavarovanja so odvisni predvsem od vaše starosti, izbrane zavarovalnice in izbrane vrste zavarovanja ter paketa.

Osnovna mesečna premija zavarovanja Specialisti z asistenco pri zavarovalnici Generali se začne pri 8,22 evra za starostno skupino 16-25 let. Za starostno skupino 46-55 let je premija od 11,86 evra dalje, za starejše od 86 let pa mesečna premija znaša od 18,01 evra dalje. Na leto je torej strošek tega zavarovanja približno od 100 do 180 evrov.

Kakšna je cena obveznega zdravstvenega zavarovanja?

Prispevek za obvezno zdravstveno zavarovanje se praviloma trga od osebnega dohodka – končni prispevek je odvisen od višine osebnega dohodka (formula: delavec plača 6,36 % bruto osebnega dohodka, delodajalec pa 6,56 % + 0,53 % k bruto osebnem dohodku delavca). Obvezni zdravstveni prispevek se prav tako trga od osebnega dohodka, a je za vse enako visok in znaša 35 evrov.

Za obvezno zdravstveno zavarovanje bo pri bruto plači 2.000 evrov prispevek 258,40 evra (delavec 127,20 evra in delodajalec 131,20 evra). Pri bruto plači 3.000 evrov pa bo prispevek znašal 387,60 evra (delavec 190,80 evra in delodajalec 196,80 evra). K temu prištejte še 35 evrov za obvezni zdravstveni prispevek. (vir)

 

Ali lahko zdravstveno zavarovanje krije več oseb hkrati?

Vsak odrasel posameznik je samostojno vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje ter plačuje prispevke, razen v nekaterih posebnih primerih, ko gre za vzdrževane družinske člane (na primer, otroci, šolajoča mladina, vzdrževani zakonec, ki sam ni zavarovanec ...).

Prostovoljna zdravstvena zavarovanja sklene vsak zase. Zavarovalnice pa ponujajo razne ugodnosti, ko zavarovanje sklene več družinskih članov, npr. določen, manjši obseg kritja za otroka do določene starosti, družinske popuste ... Posvetujte se s svojim zavarovalnim zastopnikom o teh možnostih.

Pri zavarovanu Specialisti z asistenco kritje Drugo zdravniško mnenje vključuje tudi družinske člane, torej za zavarovančevega partnerja, otroke do 27. leta in starše.

 

Ali se zdravstveno zavarovanje splača?

Slovenija ima sicer javni zdravstveni sistem, ki krije širok obseg storitev, vendar pa ima ta zaradi preobremenjenosti svoje pomanjkljivosti. Ena od težav je na primer pomanjkanje zdravnikov, zaradi česar so obstoječi preobremenjeni in težje dostopni. To povzroča dolge čakalne dobe, kar na svoji koži (in zdravju) najbolj občutijo bolniki.

Podatke o čakalnih dobah mesečno spremlja Nacionalni inštitut za javno zdravje in so dostopni na njegovi spletni strani. Zgolj za ponazoritev: novembra 2023 je pacient z napotnico z oznako “redno” na prvi urološki pregled čakal 238 dni, na prvi kardiološki pregled 316 dni, na prvi nevrološki pregled pa 342 dni.

 

Kakšna je razlika med zdravstvenim in življenjskim zavarovanjem?

Zdravstveno zavarovanje je tisto, ki krije morebitne zdravstvene stroške tekom vašega življenja ter vam omogoča boljše in hitrejše zdravstvene storitve, ko jih potrebujete.

Življenjsko zavarovanje pa zagotavlja izplačilo zavarovalnine upravičencem po smrti zavarovanca. Dodatna kritja, ki so dodana življenjskemu zavarovanju, lahko nudijo tudi izplačila v primeru nezgode ali izplačila ob diagnozi nekaterih težkih bolezni.

 

Ali dodatno zdravstveno zavarovanje krije tudi stroške psihološke pomoči?

Odgovor je odvisen od sklenjene zavarovalne police – nekatere vključujejo tudi psihološko pomoč, druge delno ali z omejitvami, nekatere pa sploh ne. Na izbrani zavarovalnici vam bodo pojasnili, kaj vaša polica vključuje, ter vam svetovali in pomagali pri izbiri zavarovanja, ki krije tudi psihološko pomoč.

 

Ali lahko sami izberete, kje bo potekalo zdravljenje, ki ga krije zavarovalnica?

Odvisno od vašega zavarovanja oziroma vaše zavarovalnice. Pri zavarovalnici Generali sodelujemo z več sto izvajalci zdravstvenih storitev po vsej Sloveniji in omogočamo dostop do nekaterih najboljših izvajalcev na zdravstvenem področju. Ob prijavi potrebe po zdravstveni storitvi lahko na Asistenci zdravje pridobite informacijo, kateri zdravniki so za vašo težavo na razpolago.

 

Ali zdravstveno zavarovanje krije tudi stroške zdravljenja v tujini?

Če so za vaše zdravstveno stanje izčrpane možnosti zdravljenja v slovenskem zdravstvenem sistemu, so čakalne dobe za poseg oziroma zdravljenje nerazumno dolge ali pa se sami odločite za zdravljenje v tujini, se takšno zdravljenje v tujini na podlagi odobritve ZZZS krije iz osnovnega zdravstvenega zavarovanja in obveznega zdravstvenega prispevka.

Če pa se v tujino odpravljate na počitnice ali poslovno, in se želite zavarovati za primer, da zbolite med potovanjem, se s svojim zavarovalnim zastopnikom posvetujte o možnostih zavarovanja za tujino ali turističnega zavarovanja.

 

Kolikokrat na leto lahko vložite zahtevek?

Pri nekaterih ponudnikih, vključno z zavarovalnico Generali, je število zahtevkov na letni ravni neomejeno. Vendar pa lahko pri nekaterih zdravstvenih storitvah obstaja letni prag najvišjih stroškov zdravljenja, kar pomeni, da stroškov nadaljnjega zdravljenja ne bo krila zavarovalnica, ko bo ta prag presežen. Višina tega praga se razlikuje glede na stopnjo kritja, ki jo izberete, zato se s svojim zavarovalnim zastopnikom posvetujte o omejitvah in možnostih.

 

Ali pacienti z dodatnim zavarovanjem v javnem zdravstvu preskakujejo vrste?

Prostovoljna vzporedna zdravstvena zavarovanja, ki nudijo hiter dostop do specialistov ali celo do družinskega zdravnika, ne uporabljajo storitev javnega zdravstvenega sistema. Pacienta, ki izkoristi storitev iz naslova dodatnega zdravstvenega zavarovanja, torej zavarovalnica napoti k zdravniku, ki izvaja samoplačniške storitve. Storitev torej plača komercialna zavarovalnica in ne Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Tako zavarovalnica pomaga svojemu zavarovancu ter hkrati zmanjšuje število čakajočih v javnem zdravstvenem sistemu.

Poleg tega imajo določene zavarovalnice tudi lastne zdravstvene centre, kot je na primer Ambulanta Zdravje zavarovalnice Generali. Tovrstni centri izvajajo nekatere najpogosteje iskane zdravstvene storitve v zasebnem zdravstvu, kot sta področji dermatologije, ortopedije in podobna.